三部九候论篇第二十

黄帝问曰，余闻九针于夫子，众多博大，不可胜数。余愿闻要道，以属子孙，传之后世，着之骨髓，藏之肝肺，歃血而受，不敢妄泄。令合天道，必有终始，上应天光星辰历纪，下副四时五行，贵贱更互，冬阴夏阳。以人应之奈何？愿闻其方。

白话黄帝问道：我从先生处受教九针之法，其理宏富博大，不可胜数。我希望能听闻其中至为简切切要的大道，以便托付子孙、流传后世，铭刻于骨髓，深藏于肝肺，甚至饮血盟誓而传受，绝不敢妄自泄漏泄慢。此道必须与天地大道相契合，有始有终；上应日月星辰天光之运行历数，下合春夏秋冬四时与五行生克；阴阳贵贱相互交替消长，冬令主阴而夏令主阳。若用人体之形骸气血来对应于这天地之数，究竟是怎样的道理？希望能听闻其详尽的规矩与法则。

注【九针】古代九种不同形态与功用的针具（镵针、员针、鍉针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针），为上古针刺治疗之大系。 【歃（shà）血而受】古代传道受业盟誓之古礼，含血或涂血于口旁以誓约，示至诚庄重、绝不滥传非人。 【贵贱更互】指天地阴阳五行之气尊卑主次交替消长，如阳贵阴贱、春生冬藏，互为根用、代更不已。 【冬阴夏阳】四时阴阳之大纲，冬至阴盛极而阳微，夏至阳盛极而阴伏。

歧伯对曰，妙乎哉问也！此天地之至数。

白话岐伯回答道：这真是高妙至极的问话啊！这正是天地自然运行最深奥精微的数理常道。

注【至数】天地造化与阴阳演替之根本极数，蕴含天地万物生成变化的自然律度与数理结构。

帝曰，愿闻天地之至数，合于人形血气，通决死生，为之奈何？

白话黄帝说：我希望能听闻这天地深奥之数，究竟如何与人体的形体、经络、气血紧密结合，从而能通晓并断决病人的生死存亡，这其中的方法当如何推演呢？

注【通决死生】通过审察天地之理与人体形气脉候，预先通晓疾病转归与生死吉凶，为古代诊法至高境界。

歧伯曰，天地之至数，始于一，终于九焉。一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以应九野。故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。

白话岐伯回答道：天地演化的数理，起始于一，而终结于九。一代表天，二代表地，三代表人；在此三才基础之上再各自以三相乘（因而三之），三三得九，以此对应穹宇八方及中央之九野。所以人体亦划分为上、中、下三部，每一部各包含天、地、人三候，合为九候。医者以此三部九候之诊法，来断决生死吉凶、处治百般疾患、调理虚实盛衰，并祛除体内的病邪沉疴。

注【始于一，终于九】古人以数推明天道，一为生数之始、太极之元；九为成数之极、阳数之隆，九数赅尽天地变化。 【九野】古代天文地理之区划，即天之九方（东方苍天、东北变天、北方玄天、西北幽天、西方颢天、西南朱天、南方炎天、东南阳天、中央钧天）。 【三部九候】上古遍诊脉法之总纲。分上（头角面颊耳目）、中（手经脉动）、下（足经脉动）三部，每部各有天、地、人三候，合为九候。

帝曰，何谓三部？

白话黄帝问道：所说的“三部”，究竟是指哪三部呢？

歧伯曰，有下部，有中部，有上部。部各有三候，三候者，有天，有地，有人也。必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。

白话岐伯回答道：三部分为下部、中部和上部。每一部又各自包含三候，这三候分别对应天、地、人三位。诊察时必须以手指循按指示动脉搏动之处，方能取得真实确凿的脉候： 【上部三候】： · 上部之天候，取两额角旁的颞部动脉搏动处； · 上部之地候，取两颊下颌部之面动脉搏动处； · 上部之人候，取耳前颞浅动脉搏动处。 【中部三候】： · 中部之天候，取两手的手太阴经脉搏动处（寸口部）； · 中部之地候，取手阳明经脉搏动处（手背部）； · 中部之人候，取手少阴经脉搏动处（腕后尺侧部）。 【下部三候】： · 下部之天候，取足厥阴经脉搏动处（足背部）； · 下部之地候，取足少阴经脉搏动处（内踝后跟腱部）； · 下部之人候，取足太阴经脉搏动处（足部或股内侧部）。 所以下部之天候用以诊察肝脏之气，地候用以诊察肾脏之气，人候用以诊察脾与胃腑之元气。

注【必指而导之，乃以为真】指诊脉必须以手指切实循按动摇，体察各部位浅表动脉之虚实滑涩，方得真实病情，不可揣空臆度。 【三部九候定位考辨（后世注家与经脉动脉对应）】： 1. 上部天（两额动脉）：王冰注指颔厌、悬颅、悬厘穴处（足少阳胆经），亦即两颞部浅动脉搏动处。 2. 上部地（两颊动脉）：王冰注指大迎穴处（足阳明胃经下颌角前方动脉），非喉结旁之人迎。 3. 上部人（耳前动脉）：王冰注指和髎穴处（手少阳三焦经耳前动脉）或耳门、听宫前动脉搏动处。 4. 中部天（手太阴）：即寸口肺经脉（后世取太渊、经渠部位）。 5. 中部地（手阳明）：即大肠经脉，王冰注取合谷穴处动脉。 6. 中部人（手少阴）：即心经脉，王冰注取神门穴处掌后动脉。 7. 下部天（足厥阴）：即肝经脉，王冰注取足背太冲穴处动脉。 8. 下部地（足少阴）：即肾经脉，王冰注取内踝后太溪穴处动脉。 9. 下部人（足太阴）：即脾胃经气，王冰注取箕门穴，张景岳等注家结合经意亦常取足阳明胃经冲阳脉以候胃气。 倪师强调：古代遍诊法在重症危笃时极为关键，若寸口脉微弱难凭，必切太冲、太溪、冲阳以察五脏胃气存亡。

帝曰，中部之候奈何？

白话黄帝问道：中部的天、地、人三候各自用来诊察何处脏腑之气呢？

岐伯曰，亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。

白话岐伯回答道：中部同样划分为天、地、人三候：天候用以诊察肺脏之气，地候用以诊察胸中宗气之盛衰，人候用以诊察心脏之功能。

注【胸中之气】指积于胸中膻中之“宗气”（大气），贯心脉而行呼吸，为心肺气机循行全身之原动力。

帝曰，上部以何候之？

白话黄帝问道：上部的三候又是分别用来诊察什么的呢？

岐伯曰，亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人，三而三之，合则为九。九分为九野，九野为九藏。故神藏五，形藏四，合为九藏。五藏已败，其色必夭，夭必死矣。

白话岐伯回答道：上部同样分天、地、人三候：天候用以诊察额角头面的经气循环，地候用以诊察口颊齿龈的经气机能，人候用以诊察耳目清窍的视听灵敏。所谓三部，各具备天、地、人三候：三个天候构成天部系统，三个地候构成地部系统，三个人候构成人部系统；三再乘以三，相合即为九候。这九候对应于天地自然的九野，九野又与人体的九脏相应。在九脏之中，藏纳精神情志的“神脏”有五（肝、心、脾、肺、肾），主司外在形骸官窍的“形脏”有四，合起来统称为九脏。若人身五脏根本真气已经衰竭败坏，其外在的面色必然显现干枯夭败之晦暗死相，凡面色出现夭败不荣者，预后极为凶险，多难逃死亡之候。

注【神脏五与形脏四】《内经》独特之九脏分类体系。 1. 神脏五：五脏藏精神魂魄意（心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志），主内在精气神枢机。 2. 形脏四：古注有二说：一按王冰注，指头角、耳目、口齿、胸中四处主外在形体官窍之器；二按《素问·五脏别论》，指胃、大肠、小肠、膀胱等受形纳物之传化之腑。此处从上下文头角口齿耳目之文义，以形窍之脏为正。 【其色必夭（文字校勘）】底本有作“其血必夭”，王冰注明确考证：“血，一作色。夭，谓夭折，不荣貌。”后世注家多作“其色必夭”。五脏之气外华于面，脏败则面色晦暗如漆、枯稿如槁骨，乃脏气已绝之险证。

帝曰，以候奈何？

白话黄帝问道：运用三部九候之法进行实际诊察与指导治疗，究竟应当遵循怎样的法则呢？

岐伯曰，必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。实则泻之，虚则补之。必先去其血脉，而后调之。无问其病，以平为期。

白话岐伯回答道：治病调养之法，必须首先审度病人形体的肥腴充实或消瘦虚弱，以此为依据衡量其内在脏腑经气的虚与实。逢邪气充斥之实证则用泻法，逢正气不足之虚证则用补法。在下针或施治调理气机之前，必须先体察其络脉血络，若有瘀阻恶血结聚，必先刺络放血以宣通其血脉，然后循经调理其气机虚实。临证治疗不必过分拘泥于患者纷繁杂沓的各种主诉与琐细病名，只要以体内阴阳气血重获平衡调平（以平为期）为最终治愈的准则。

注【度其形之肥瘦】形与气相合为顺，形盛气虚或形瘦气盛皆为病理。审形度气为中医辨体施治之首务。 【必先去其血脉，而后调之】重要经旨！《素问·血气形志》言“血实者决之”，凡气血郁滞先见瘀血结络者，必先刺络出其恶血，扫清经道阻滞，然后补虚泻实调气方能奏效。 【以平为期】中医治疗的最高宗旨。“平”即阴阳平秘、气血平和。无论病势多繁，调整体内失衡使其复归中和，即是病愈之期。

帝曰，决死生奈何？

白话黄帝问道：那么依据三部九候之脉象来断决病人的生死存亡，具体又有怎样的法门呢？

岐伯曰，形盛脉细，少气不足以息者危。形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生，参伍不调者病。三部九候，皆相失者死。上下左右之脉相应，如参舂者病甚。上下左右相失不可数者死。中部之候，虽独调，与众脏相失者死。中部之候相减者死。目内陷者死。

白话岐伯回答道：断决生死有其严格的形气相应脉法： 病人体形壮盛硕大而脉象反见细弱微小，兼见呼吸气短不足以维持喘息者，病情危急； 病人体形枯瘦赢弱而脉象反见浮洪盛大，且胸中胀满气逆者，此为阴竭阳脱，主死候； 凡形体之肥瘦与脉气之盛衰相互称合适应者（形气相得），代表生机旺盛；诸部脉象参差错乱、互不调协者，为患病之征； 三部九候之脉搏全然失守其常度规律者，主死； 全身上下左右之脉象，跳动虽然互相有应，但搏击起伏参差不匀、犹如数人同臼舂米此起彼伏杂乱无序（如参舂）者，说明病势已极为严重； 上下左右之脉完全散乱无度、毫无规矩甚至无法计数者，主死； 中部脉候虽然独自看起来尚显平调，但若与上部、下部诸脏之脉全然不相呼应配合者，亦主死； 中部脉候（胃气之根）搏动若日渐微弱减损者，主死； 两目眼眶深深凹陷、睛神枯萎者，主死。

注【形气相得】形体之盛衰与脉气之大小相符，如胖大者脉多实长，清瘦者脉多清和，反之形盛脉细或形瘦脉大皆为反常逆候。 【如参舂（cān chōng）】舂，臼中捣米也。参舂形容脉搏跳动高下参差、节律错乱，如二人或数人同时在臼中捣米，杵起杵落交错杂乱，主真阴亏竭、邪气突冲之危候。 【中部之候相减】中部为手太阴与脾胃经气所居，乃后天胃气之根本。若中部之脉渐见衰减，即胃气日竭，故主死。 【目内陷者死】目为五脏六腑精气之所注，眼窝深陷脱相乃五脏精血元真之气大败之险兆。

帝曰，何以知病之所在？

白话黄帝问道：在临床诊察三部九候时，如何才能精确辨知病邪究竟留滞在哪个脏腑经络呢？

岐伯曰，察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之。其应过五寸以上，蠕蠕然者不病。其应疾中手浑浑然者病，中手徐徐然者病。其应上不能至五寸，弹之不应者死。是以脱肉身不去者死。中部乍疏乍数者死。其脉代而钩者，病在络脉。九候之相应也，上下若一，不得相失。一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危。所谓后者，应不俱也。察其腑脏，以知死生之期。必先知经脉，然后知病脉。真脏脉见者胜死。足太阳气绝者，其足不可屈伸，死必戴眼。

白话岐伯回答道：诊察三部九候，核心在于辨识“独异”之处——凡九候之中独有一处脉象偏微小者为病，独见一处偏盛大者为病，独见一处跳动急促者为病，独见一处跳动迟缓者为病，独见一处局部肤温偏热者为病，独见一处偏寒凉者为病，独见一处脉管沉下陷落不起者为病。凡独异于寻常各部之处，即是病变所在。 古法另有一套足踝弹震触诊法：医者以左手平按在病人足内踝上方五寸处的胫骨边缘，以右手手指平对病人的足踝部轻轻弹击之。若经脉振动感应能向上贯通超过五寸以上、在左手下呈现微和蠕动（蠕蠕然）之象者，代表经脉气血畅通无阻，其人无病；若感应传导迅急且在左手下呈现混浊充斥（浑浑然）之象者，为经气病实；若在左手下感应迟滞微弱（徐徐然）者，为经气虚滞之病；若感应上传无法到达五寸之处、甚至弹击足踝全无丝毫感应者，代表下焦经气大绝，此人必死。 因此，若骨肉严重削落消瘦且身体瘫软沉重无法移步（身不去）者，主死；中部脉候忽疏忽数、节律紊乱无序者，主死；脉象见有间歇歇止（代）而又兼现曲折浮盛之象（钩）者，说明病邪深入留着于络脉之中。 三部九候各部脉动之呼应，理当上下如一、协调一致，绝不可彼此参差相失。若其中有一候脉象滞后不齐者为有病，有二候滞后不齐者病势转甚，有三候皆滞后不调者病情已属危极。所谓“后”者，指各部脉搏跳动未能同时应手同步谐和。细审病变涉及哪一脏哪一腑，便可推断出死生的预后期日。医者必须先精通健康常人之平脉，而后方能确知何为病脉。若毫无和缓胃气的“真脏脉”显现，其死期通常在克制该脏的五行受胜之时（胜死）。足太阳膀胱之经气衰绝者，两足抽搐僵木不能屈伸，临终死时必然双目上翻直视（戴眼）。

注【独处藏奸（七诊独异）】九候遍诊法之精义。凡独大、独小、独疾、独迟、独热、独寒、独陷下七者，皆为经气偏胜失和之兆，独异之处即病位所在。 【弹踝验经法】古代独特的神经肌肉与经络震荡传导触诊试验。以弹击内踝察足太阴、足少阴经气通畅程度，感应上传超五寸且蠕蠕然和顺者为正，不应者为阴阳离绝。 【脱肉身不去】肉消肌瘦，骨枯髓减，患者无法起坐行走，乃大肉陷下、脾肾真阴消竭之死候。 【其脉代而钩者，病在络脉】代脉主更代歇止或经气衰微；钩脉主夏令火盛浮大而回曲。两脉兼见，表邪入络、血郁气滞。 【真脏脉见者胜死】真脏脉即无胃气和缓之脉（如肝脉如刀刃、心脉如循薏苡子、肾脉如弹石等）。“胜死”指死于五行相克受胜之时令（如肝脉见真脏色脉死于秋金庚辛日，心见真脏脉死于冬水壬癸日）。 【戴眼】双目睛珠固定上翻，露白不转。足太阳之脉起于目内眦，络脑下项，经气断绝则筋脉失养而目翻僵直。

帝曰，冬阴夏阳，奈何？

白话黄帝问道：前文所说的“冬阴夏阳”与天地时节应和来决断病人生死，其深刻的义理又是怎样的呢？

岐伯曰，九候之脉，皆沈细悬绝者，为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者，以平旦死。热中及热病者，以日中死。病风者，以日夕死。病水者，以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死。形肉已脱，九候虽调犹死。七诊虽见，九候皆从者不死。所言不死者，风气之病，及经月之病，似七诊之病而非也。故言不死。若有七诊之病，其脉候亦败者，死矣。必发哕噫。必审问其所始病，与今之所方病。而后各切循其脉，视其经络浮沈，以上下逆从循之。其脉疾者不病，其脉迟者病，脉不往来者死，皮肤著者死。

白话岐伯回答道：脉象与天时阴阳相应具有明确的死生律度： 三部九候之脉象，若皆呈沉细微弱、若悬丝欲绝（沉细悬绝）者，属于纯阴极盛之候，应于冬令闭藏之气，所以在夜半阴极之时最为危险，多于此时死亡； 脉象极其洪盛躁动、病人呼吸喘急且脉来疾数者，属于纯阳亢极之候，应于夏令发泄之气，所以在日中阳极之时最为凶险，多于此时死亡。 因此，患寒热相兼交作之病者，多在平旦阴阳交替之际死亡； 热邪在内（热中）及外感热盛之病者，多在日中正午阳盛之时死亡； 感受风邪成病者，多在日暮黄昏（日夕）阴气升起之时死亡； 水湿停饮为病者，多在夜半水阴极盛之时死亡； 若脉象忽疏忽数、忽迟忽疾、节律紊乱无度者，为后天脾胃土气断绝，多于辰、戌、丑、未四季土旺时令交接时死亡。 若患者肌肉已经枯槁剥脱、形体极度羸瘦（形肉已脱），此时即便三部九候之脉象表面看似调和，亦多属大限已至之死候。 但若出现独大、独小、独疾、独迟、独热、独寒、独陷下等七种失常之脉（七诊虽见），只要三部九候之脉大体尚能顺随天地阴阳之常道、仍带和缓胃气（九候皆从）者，则尚有生机，不至于死。 所说的“不死”，多见于风邪初袭体表之风气病，或妇人月经行经前后气血波动之疾，其外在脉候虽极似七诊之病态，但实非脏腑真元已败，所以断言不死。 然而若确实罹患内伤七诊之重病，且九候之脉象亦已全面衰败散绝者，则必死无疑；此类患者在临终之际往往频发呃逆干呕（哕）与频频嗳气（噫），此乃胃气彻底败绝、浊气上冲之征。 所以临证诊察，必须首先详审询问其发病之初起原因（所始病），与当前正在罹患恶化的具体病状（所方病）；然后再分别循按切按其经脉，详察各经络气血之浮沉深浅，按照脉气循行之上行下行、顺从逆反来审慎体察。脉象流利疾和者多无病，脉气滞涩迟缓者为有病，脉搏完全没有往来跳动者必死，皮肤枯焦槁涩枯著于骨节肌肉者必死。

注【沉细悬绝与盛躁喘数】沉细悬绝为阴盛阳竭，冬夜半子时阴极阳伏，阴阳离绝故死；盛躁喘数为阳极阴竭，夏日中午时阳盛煎阴，津涸气绝故死。此乃《内经》阴阳时令应病预后之经典理论。 【日乘四季死】四季指辰、戌、丑、未四个月或四时辰（四季土旺）。脾属土，脉来乍疏乍数乍迟乍疾无常乃脾胃真气败乱，故死于土乘之时。 【七诊虽见，九候皆从】七诊为七种局部偏胜脉。若整体九候和畅、仍带和缓从容之胃气，或系风寒感冒、妇人经行等暂时脉乱，不可妄断为必死。 【哕（yuě）噫（yī）】哕为呃逆、干呕；噫为嗳气气噎。土气已绝，胃气不降，浊阴夹败气上逆，为危殆之败兆。 【皮肤著（zhuó）】皮肤干燥焦黑枯萎，紧贴枯著于骨肉，毫无津血汗液滋荣，为一身精液气血全竭之象。

帝曰，其可治者奈何？

白话黄帝问道：对于那些尚有生机、可以救治的病证，应当采取怎样的治疗大法呢？

歧伯曰，经病者治其经。孙络病者，治其孙络血。血病身有痛者，治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉，则缪刺之。留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之。索其结络脉，刺出其血，以见通之。瞳子高者，太阳不足。戴眼者，太阳已绝。此决死生之要，不可不察也。手指及手外踝上，五指留针。

白话岐伯回答道：临床施治有其清晰的层次与纲领： 病邪在十二正经者，当治其所属经脉之本穴，以针刺补泻调其虚实； 病在浅表孙络者，当刺其细小孙络以泄其郁热恶血； 气血瘀阻而导致周身骨肉疼痛者，当疏调其经络脉道； 若病邪停留于奇邪之络（不入十二经脉而客于大络），当采用“缪刺”之法（左侧病痛取右侧络脉穴位，右侧病痛取左侧络脉穴位）； 若病邪深伏久留、骨节痹痛固定不移者（留瘦不移），当在其骨节筋骨交接之处取穴深刺调治（节而刺之）； 若出现上身充实壅盛而下部虚弱亏乏（上实下虚）之证，必须沿经循按切诊以审察其气血顺逆（切而从之）；探求索寻其郁结硬阻的络脉，刺出其停滞之恶血，务使血气重新恢复通畅。 在望诊决断生死方面： 瞳仁神光偏高上视者，多为足太阳膀胱经气与精髓不足之候； 若两目直视上翻、完全露出白睛（戴眼）而不能转动者，为太阳经气已经彻底断绝。 这些征象是决断病人生死存亡的核心要旨，医者临证绝不可不严密明察。 针刺治疗时，在手指端及手外踝（手腕小指侧尺骨茎突部）上方取穴，留针约五指屈伸之顷（以五指留针法施治）。

注【治经、治孙络、缪刺】层次分明之刺法体系：深入经者治经脉原合；浮于孙络者刺络放血；客于奇邪大络者用缪刺（左右交叉刺络法）。 【留瘦不移，节而刺之（版本考辨）】“留瘦”古本多有校勘，杨上善《黄帝内经太素》及高士宗作“留痹”，指风寒湿邪深留关节不移之顽痹；“节而刺之”即选取四肢骨节关节交接缝隙处的腧穴行针以祛沉邪。 【索其结络脉，刺出其血】实战治则。凡见血络青紫凝结肿起处，必下三棱针刺破出其黑血恶血，血行气顺则上实下虚之逆气自安。 【瞳子高与戴眼】目为精气所聚。瞳子偏高属太阳虚弱尚有救；双目戴眼上翻不转属经气绝亡不可治，乃临床望神决死生之铁律。 【手指及手外踝上，五指留针（句读与刺法考）】手外踝即手腕背面小指侧尺骨小头隆起部（手太阳小肠经阳谷、养老穴附近）。“五指留针”注家有二说：一谓留针时间以屈伸五指的时长为度；二谓在手指各穴及手外踝上各取五穴留针。存疑备考，以存古制。