热论篇第三十一

黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿闻其故。岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。

白话黄帝问道：如今所见的外感发热性疾病，大多属于广义伤寒之类。其中有的能够痊愈，有的却走向死亡；死亡的多发生在患病六七天之间，而痊愈的多在十天以上，这是什么道理呢？我不知其中的奥妙，希望听先生详述其原委。岐伯回答道：太阳经为诸阳之所宗属，其经脉向上联连督脉的风府穴，因此统主一身诸阳之气。人感受外来寒邪，郁遏阳气，便会转化发热；只要正气尚存、表里未俱伤，发热虽然严重，一般不会致死；但若是表里两经同时感受寒邪（两感于寒）而发病者，脏腑表里同困，往往难免于死亡。

注【今夫热病者，皆伤寒之类也】广义伤寒之定义。凡感受外邪郁而化热之发热性疾病，通归于伤寒之属，此为《难经》“伤寒有五”及张仲景《伤寒杂病论》立论之重要经典基石。【巨阳者，诸阳之属也】巨阳即足太阳膀胱经。王冰注：“巨，大也。太阳之气，经络血气荣卫于身，故诸阳皆延属也。”【连于风府，故为诸阳主气】风府为督脉穴名，太阳与督脉交会于此，统摄一身之表阳。【两感于寒】表经与里经同时受邪，如太阳与少阴同病。倪师在《人纪》中讲解：两感者内外表里同困，正气溃退极速，多属危急重候，经方多以温经散寒、回阳救逆之法截断病势。

帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。

白话黄帝道：我想听听六经传变发病的具体症状。岐伯回答道：伤寒第一天，由足太阳经受邪，太阳经脉循行于头顶、后颈并沿脊柱下行至腰部，所以出现头痛、颈项僵直、腰脊强痛等表证。第二天病邪传入阳明经，阳明主肌肉，其经脉挟鼻旁向上联络于目，所以出现身体发热、目珠疼痛、鼻腔干燥、烦闷而不能安卧。第三天病邪传入少阳经，少阳主胆，其经脉循胁肋向上联络于耳，所以出现胸胁疼痛、耳鸣耳聋。病在三阳经络受邪、尚未深入传至三阴脏腑之时，病邪仍在表浅经络，所以可以用发汗解表的方法而使之痊愈。

注【伤寒一日……二日……三日……】王冰注：“此以日数推之，乃传变之大概，非谓必如是也。”日数多为传变次第之概数，临证当据实际脉证变通。【未入于脏者，可汗而已】全元起本及《太素》“脏”作“府”。三阳经受邪，病邪未深陷于里，当顺其向外之势，用汗法宣透解表。后世张仲景《伤寒论》将太阳汗法（麻黄、桂枝）、少阳和解法（小柴胡）等进一步精细化。

四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。

白话第四天病邪由表入里，传入足太阴脾经，太阴经脉散布于胃腑并向上联络于咽嗌，所以出现腹部胀满、咽干不舒。第五天病邪深入足少阴肾经，少阴经脉贯通肾脏、向上联络于肺并系于舌根，所以出现口舌干燥、咽喉焦干而发渴。第六天病邪传入足厥阴肝经，厥阴经脉环绕阴器并连属于肝，所以出现胸腹烦热满闷、阴囊内缩。如果三阳经与三阴经、五脏与六腑全部受邪罹病，导致营卫气血运行阻绝，五脏之气闭塞不通，患者就会走向死亡。

注【四日太阴受之……】太阴脾经络咽嗌、主运化，邪入太阴见腹满咽干。【五日少阴受之……】少阴经脉系舌本，邪热深陷少阴损及津血，见口燥舌干而渴，此为少阴热化伤津之经典表现。【厥阴脉循阴器络于肝……囊缩】肝主筋，厥阴经络阴器；邪热结深致阴精受损、宗筋挛急，故见阴囊内缩，属厥阴极深之候。【荣卫不行，五脏不通，则死矣】表里经络脏腑俱病，正气竭绝，生机断绝。

其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。

白话若并非表里两经受邪的重症，正气尚充，至第七天太阳经病邪开始衰退，头痛稍见缓解；第八天阳明病邪衰退，身热渐退；第九天少阳病邪衰退，耳聋减轻而渐能听闻声息；第十天太阴病邪衰退，腹满消除恢复如常，开始想进饮食；第十一天少阴病邪衰退，口渴停止且胸腹不再胀满，舌干解除而能打喷嚏；第十二天厥阴病邪衰退，阴囊松弛舒展，少腹紧绷缓解。至此，周身盘踞的大邪之气已悉数散去，疾病自此便日渐痊愈了。

注【七日巨阳病衰……】“七日来复”之理，正气抗邪按经传变周而复始，经气得复则邪势自退。【舌干已而嚏】舌干已，谓舌燥之疾已解；嚏，打喷嚏。阳气来复升达于表，鼻窍宣通而发为喷嚏，为少阴阳气复苏之候。倪师在临证中常以病患能否得喷嚏、通畅出微汗，验看阴寒之气是否退散出表。【大气皆去】王冰注：“大气，谓大邪之气也。”

帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。

白话黄帝问道：调治此类热病应当如何施法？岐伯回答道：调治的总原则，当顺应各经病邪所在，疏通其所属之脏腑经脉，病势自然日渐衰退而痊愈。大体原则是：凡受邪未深入、病在三阳表经者，可以通过发汗使病邪随汗外解；若受病已深、病邪深入三阴里腑者，则可以采用泄热通利之法使邪气从里泄去。

注【各通其脏脉】审察病邪在何经何脏，辨证施治以通其经脉。【其未满三日者可汗而已，其满三日者可泄而已】王冰注：“此言表里之大体，不可拘以日数。虽日深而有表证，亦可汗；虽日数少而有里证，亦可泄也。”“泄”在此指泄热、通利，使里邪有出路，不宜机械狭隘理解为单一下法。倪师在教学中指出，此汗、泄二法即张仲景立《伤寒论》汗吐下法度之源头，重在辨明邪之在表在里。

帝曰：热病已愈，时有所遗者何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。

白话黄帝问道：热病虽然已经基本痊愈，但有时常会遗留余热不去，这是什么缘故呢？岐伯回答道：凡见余热留恋不尽的，多是在大热未退或初退之时勉强强进饮食，所以才导致余热遗留。像这种情况，都是因为大病虽已衰退，但体内尚有微小余热潜藏；此时勉强进食，水谷之气与残存余热相互搏结，谷食化热与宿留之热相合，导致余热滞留不去。黄帝道：讲得好！调治这种食复遗热当如何施术？岐伯道：审察患者此时气血津液之虚实，顺应其气机逆从予以调理，就能使其完全痊愈。

注【诸遗者，热甚而强食之】热病病退之初，脾胃运化功能尚未复原，勉强进食易致食滞阻化。【谷气相薄，两热相合】薄，迫也，搏结也。谷气郁热与残存伏热交相搏结，导致体温复热、病情延宕。【调其逆从】虚者甘淡调养，实者轻宣导滞，顺应气机升降以消余热。

帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。

白话黄帝问道：热病患者在饮食调护上应当有什么禁忌？岐伯回答道：热病刚见轻减稍愈之时，若是过早进食肉食厚味，往往容易导致疾病复发（食复）；若进食过量过多，就会导致余热留恋不尽，这就是热病调养所必须遵守的禁忌。

注【食肉则复，多食则遗】外感热病调摄名训。王冰注：“热虽少愈，胃气尚虚，肉食坚厚，不易运化，故热复生；食多亦如是。”倪师在讲席中反复叮嘱：大病初愈，脾胃极弱，当以清淡米粥滋养胃气助正驱邪，切不可骤进肥甘厚肉，否则胃气被遏，余邪死灰复燃，临证不可不慎。

帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。

白话黄帝问道：若是表里两经同时感受寒邪的“两感”病证，其脉象与外在症状表现是怎样的呢？岐伯回答道：表里两感于寒的危重证候：第一天足太阳经与足少阴经同时受病，既有太阳表证之头痛，又有少阴里证之口干与心胸烦满；第二天足阳明经与足太阴经同时受病，既有太阴之腹满不欲食，又有阳明之身发高热与谵语妄言；第三天足少阳经与足厥阴经同时受病，既有少阳之耳聋，又有厥阴之阴囊收缩、四肢逆冷，病势迅速恶化至滴水难入、神昏不知人事的地步，到第六天往往因正气竭绝而死亡。

注【两感于寒之传变】一日太阳少阴同病，二日阳明太阴同病，三日少阳厥阴同病。三日表里六经皆病，脏气大绝，至第六天周期已过，正脱神亡。倪师强调：两感之证多因平素素体阳气素亏、正不抵邪所致，临床当及早识破，扶正救逆与驱邪并举。

帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止。

白话黄帝问道：五脏已经受伤，六腑之气闭塞不通，营卫也不能正常运行，既然病势已经如此严重，为何还要经过三天才死亡呢？岐伯回答道：阳明经是十二经脉之长，其经脉气血最为充盛，邪热壅盛蒙蔽神明，所以神识昏迷不省人事；再过三天，阳明胃经所蓄存的气血津微彻底衰竭，所以人才断气死亡。 大凡感受伤寒之邪潜伏而转变为温热之病：发病在夏至日之前的，称为“温病”；发病在夏至日之后的，称为“暑病”。暑病若正值汗出、邪随汗泄之势，应使暑热随汗透散而解，不宜妄加固涩遏止。

注【阳明者，十二经脉之长也】胃受纳水谷精微，为五脏六腑气血之海。病至垂危，赖阳明气血尚存一线生机以维持支撑，待三日阳明胃气竭尽方死，正见“有胃气则生，无胃气则死”之至理。【先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑】本篇以夏至时令划分伤寒化热之温、暑之名，为伏气温病学说之重要源头。【暑当与汗皆出，勿止】王冰注：“暑热伤气，汗出乃解，故勿止也。”重点在于暑邪随汗外泄之时，不可盲目使用收敛固汗之品阻遏邪路；应辨明津伤与邪实，顺势疏泄，而非脱离脉证一味妄发大汗。