通评虚实论篇第二十八

黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死。余脏皆如此。

白话黄帝问道：中医所讲的“虚”与“实”，究竟是什么含义？岐伯回答道：病邪之气亢盛，就表现为“实”；人体的精气耗竭散失，就表现为“虚”。黄帝问道：虚实病变的具体表现与预后如何？岐伯道：以肺脏为例，所谓“气虚”，首先体现为肺脏之气亏虚；若肺气逆乱不顺，阳气不能顺达下行，双足必定发凉厥冷。肺气虚逆之证，若不在肺金受克的相克时令（或本脏当令衰败之时），患者尚有生机；若恰逢相克之克贼时令，正不胜邪，便有死亡危险。其余心、肝、脾、肾各脏的虚实生死推移，也全都遵循这一规律。

注【邪气盛则实，精气夺则虚】此八字为后世虚实辨证之根本大纲。盛指病邪亢盛，夺指精气耗损剥夺。【气虚者肺虚也，气逆者足寒也】肺主一身之气，司呼吸而朝百脉，故言气虚首举肺脏。气机顺则阳气温煦四末，气逆于上则下焦失温，故两足厥冷。【非其时则生，当其时则死】王冰注：“其时，谓胜克之时也。若肺病见于夏火旺令之时，克贼受制，故死；若非其受制之时，故生。余脏推之皆然。”亦有注家指“当其时”为本脏当令本气败竭之时。倪师临证讲解中常强调：察脏腑之虚实，必结合时令五行生克与四末温凉以定吉凶。

帝曰：何谓重实？岐伯曰：所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。

白话黄帝问道：什么叫做“重实”？岐伯回答道：所谓“重实”，是指严重的热性大病，内见气分实热炽盛，体表脉象又极其充盛坚满，体内气热与外在脉满内外俱实，这就叫做“重实”。

注【重实】即双重实证。气热指邪热内炽于气分，脉满指脉象坚大充盛，表里形气俱呈实盛。经方临床辨治阳明大热、里热炽盛之白虎汤证或承气汤证，常以此类内外俱盛之象为辨证参照，然具体处方仍须因证审辨。

帝曰：经络俱实何如？何以治之？岐伯曰：经络皆实，是寸脉急而尺缓也，皆当治之，故曰滑则从，涩则逆也。夫虚实者，皆从其物类始，故五脏骨肉滑利，可以长久也。

白话黄帝问道：如果经脉与络脉都出现实象，表现如何？应当如何施治？岐伯回答道：经脉与络脉皆见实象，表现为寸口脉弦急紧束，而尺部皮肤（或脉象）弛缓，此时经脉与络脉皆当施治疏泄。所以说：脉象滑利流畅便属顺应生机，脉象艰涩凝滞便属违逆生机。世间一切虚实的规律，都与天地万物的常理相通：万物生发有生机时必定充盈滑润，万物衰败欲死时必定枯涩干涸。人体五脏骨肉若能保持精血充盈、滑利流通，便可得享长久寿考。

注【寸脉急而尺缓】寸口主上焦经脉，尺部候下焦络脉；寸急尺缓提示经气偏实、络气松缓，经络皆需调治。【滑则从，涩则逆】滑利主血气周流、胃气尚存，故判为从（顺）；艰涩主津血枯涩、生机凝滞，故判为逆。【夫虚实者，皆从其物类始】王冰注：“物类，谓生长收藏之物类也。万物生长则滑利柔脆，万物欲死则干涩焦折，故曰从其物类始也。”

帝曰：络气不足，经气有余，何如？岐伯曰：络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也，秋冬为逆，春夏为从，治主病者。

白话黄帝问道：如果浅表络脉之气不足，而深层经脉之气有余，表现如何？岐伯道：络气不足而经气有余之证，表现为寸口脉位发热而尺部皮肤发凉。这种病象在阴盛阳潜的秋冬时节见之为逆象，而在阳气舒达的春夏时节见之则为顺象；治疗时应当针对主要受病的经脉或脏腑施治。

注【脉口热而尺寒】脉口即寸口，候经；尺指尺肤，候络。经热络寒反映经实络虚之偏颇。【治主病者】王冰注：“主病，谓审其经络何脏腑之主受病也。”即辨明原发脏腑经络之主证施治。

帝曰：经虚络满何如？岐伯曰：经虚络满者，尺热满脉口寒涩也，此春夏死秋冬生也。帝曰：治此者奈何？岐伯曰：络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。

白话黄帝问道：如果是深层经脉虚弱而浅表络脉壅满，表现如何？岐伯道：经虚络满之证，表现为尺肤灼热盛满，而寸口脉却虚寒艰涩。这种阳浮于外、真阴内虚之候，在春夏阳泄之时多难耐受而主凶死，在秋冬阴收之时则多能保全而生。黄帝问道：调治此类病证当如何施术？岐伯道：络脉实满而经脉虚弱者，艾灸其阴经以温补其虚，针刺其阳络以宣泄其实（灸阴刺阳）；反之经脉实满而络脉虚弱者，针刺其阴经以泻其实，艾灸其阳络以补其虚（刺阴灸阳）。

注【灸阴刺阳，刺阴灸阳】王冰注：“阴，谓深在之经脉；阳，谓浅表之络脉。刺者泻之，灸者补之。络满经虚，满者宜刺，虚者宜灸，故灸阴经而刺阳络也；经满络虚，理亦同然。”此为经络补泻法度之重要治则。

帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚尺虚，是谓重虚。帝曰：何以治之？岐伯曰：所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。如此者，滑则生，涩则死也。

白话黄帝问道：什么叫做“重虚”？岐伯回答道：寸口脉气虚弱，上部宗气虚，同时尺部皮肤及下元精气亦见虚竭，上下与经尺俱虚，这就叫做“重虚”。黄帝道：这种多重虚候在临床上如何辨别？岐伯回答道：所谓“气虚”，表现为言语失其常度、音低断续不能接续；所谓“尺虚”，表现为足膝酸软、行步衰怯不稳；所谓“脉虚”，表现为脉象浮散无根，缺乏沉实柔和之阴象。凡见此类重虚病候者，脉象滑利微润说明胃气犹存则可得生，脉象干枯干涩无神者则主死亡。

注【重虚】寸口脉虚与尺肤（下元）皆虚，上下俱亏。【言无常】王冰注：“气虚夺，故音声不能接续，言无常伦也。”【行步恇（kuāng）然】恇，怯弱衰软貌，举步怯弱无力。【不象阴】王冰注：“脉不象阴者，无沉滑温润之象，脉虚散也。”说明精血大亏、脉无阴血充濡。

帝曰：寒气暴上，脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。

白话黄帝问道：若阴寒之气骤然上逆，脉象坚满而实，预后如何？岐伯道：脉虽实，若按之滑利流利，说明正气尚存、胃气未绝，便有生机；若按之弦紧坚急而气逆凝滞，说明邪闭生机逆绝，则主死亡。黄帝又问：脉象实满，手足厥冷冰寒，头部反见发热，预后如何？岐伯道：在气候温和的春秋二季多能存活，在寒极或热极的冬夏二季则多难耐受而死。若脉象浮而艰涩，脉见干涩而身反发热的，多属真阴耗绝、虚阳浮散，主死亡。

注【实而滑则生，实而逆则死】实脉之中，滑利流利代表血气尚能流行，气逆枯涩则为经络气机闭阻、逆乱绝亡。【手足寒，头热】上下阴阳隔拒之象，阳气逆浮于上，不能温达四末。【脉浮而涩，涩而身有热者死】脉浮主虚阳外浮，脉涩主阴血竭尽，身热为真阴不守之脱象，三者并见多属逆候。

帝曰：其形尽满何如？岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也，如是者，故从则生，逆则死。帝曰：何谓从则生，逆则死？岐伯曰：所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。

白话黄帝问道：若病人周身形体全部水肿胀满，预后如何？岐伯道：形体全见胀满的患者，若寸口脉弦急、盛大而坚硬，尺部皮肤干涩而与充盛之脉象不相对应，像这种情况，也是“顺从生机则生，违逆生机则死”。黄帝问道：什么叫做顺则生、逆则死？岐伯道：所谓“顺”，就是手足四末温和，说明脾胃中焦阳气尚能通达四肢，有生机可救；所谓“逆”，就是手足冰冷厥逆，说明阳气衰竭绝亡，不能充达四末，属于危候。

注【其形尽满】周身形体皆浮肿胀满。【尺涩而不应】尺部皮肤枯涩，与寸口之坚急大脉形证不相符。【手足温则生，手足寒则死】经方大家与倪海厦先生反复提示：四肢为诸阳之本，手足温和是中焦胃阳尚通四末之征，有胃气则生；手足厥冷冰凉则是阳气离绝、脾胃大败之兆。

帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如？岐伯曰：手足温则生，寒则死。帝曰：乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。

白话黄帝问道：哺乳期小儿（乳子）患发热之病，脉象悬细微弱，预后如何？岐伯回答道：只要手足尚且温和的，说明胃气未绝，便可救治；若手足已经冰凉厥逆，说明阳脱气绝，主死。黄帝又问：小儿感受风热外邪，喘息痰鸣、耸肩抬息以助呼吸，其脉象应当如何？岐伯道：喘鸣肩息的患儿，脉象多见充实盛大；若脉来柔和从容微缓，说明胃气尚在主生；若脉来弦急紧促如弹绳，说明热极邪实、正气不支主死。

注【乳子】婴儿或哺乳期幼儿。【悬小】脉来细弱悬绝如丝。【喘鸣肩息】小儿呼吸急迫、抬肩耸息以助呼吸之重症表现。【缓则生，急则死】缓代表有神有胃气，急代表热邪暴盛、脉急无胃气。

帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生。帝曰：肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。

白话黄帝问道：患痢疾泄泻（肠澼）而大便下血者，吉凶如何？岐伯道：若伴随身发高热，说明热盛阴血欲竭，主死；若身体不发热、清凉安和，说明阴血未败，主生。黄帝问：若下痢白色黏沫者，预后如何？岐伯道：脉沉细在里与病位相应者主生，脉浮大外散与病位背反者主死。黄帝问：若下痢赤白脓血者，预后如何？岐伯道：脉象悬绝细微欲脱者主死，脉象滑大利落有神者主生。黄帝问：凡痢疾泄泻之类，若身体不发热，脉象也没有悬绝，又如何决断？岐伯道：脉象滑大有神者主生，脉象悬细艰涩无神者主死；至于预后死期，当根据五行相克的五脏所主时日来推断。

注【肠澼（pì）】古时指痢疾、泄泻赤白脓血之总称。【身热则死，寒则生】下血伤阴，若兼身热则阴血速竭；“寒”指身体清凉不发热，内无燔灼之热。【以脏期之】王冰注：“依克贼之脏所主之日以为死期，如脾病死于甲乙木旺之日是也。”

帝曰：癫疾何如？岐伯曰：脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治。帝曰：癫疾之脉，虚实何如？岐伯曰：虚则可治，实则死。帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。

白话黄帝问道：癫疾发作之病，其脉象与预后如何判断？岐伯道：脉象搏动洪大而滑利的，说明痰气浮越但经脉通畅，病程虽久多可自行平复；若脉象细小、坚硬而紧急，说明真阴耗伤且邪气固结，属不治死候。黄帝问：癫疾发作时，脉象的虚与实又说明什么？岐伯道：脉象偏于和缓从容之虚者尚可救治，脉象坚劲暴烈之纯实者主死。黄帝又问：消渴内热（消瘅）的脉象虚实又当如何？岐伯道：脉象实大有力的，说明形气津血尚有底蕴，病程虽久仍可救治；若脉象悬细、微小且干硬紧坚，说明精津耗竭，病程久者则不可救治。

注【癫疾】古之癫疾涵盖神志错乱、癫痫抽搐等神志神经疾患。【脉搏大滑，久自已】滑大说明气血通调、胃气未绝，邪有出路。【消瘅（dān）】即消渴病，消烁津液之疾。【脉悬小坚，病久不可治】悬细小紧坚，反映阴津亏涸已极，无以滋养脉道。

帝曰：形度骨度脉度筋度，何以知其度也？帝曰：春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六腑，冬则闭塞。闭塞者，用药而少针石也。所谓少针石者，非痈疽之谓也，痈疽不得顷时回。痈不知所，按之不应手，乍来乍已，刺手太阴旁三与缨脉各二。掖痈大热，刺足少阳五，刺而热不止，刺手心主三，刺手太阴经络者大骨之会各三。暴痈筋瞤，随分而痛，魄汗不尽，胞气不足，治在经俞。

白话黄帝问道：人体的形体分寸、骨骼度数、经脉度数、筋肉度数，究竟当如何掌握其诊度规律？黄帝又指出：在春季当抓紧调治表浅之经络；在夏季当抓紧调治各经的经穴与输穴；在秋季当抓紧调治六腑之合穴；到了冬季万物闭藏闭塞，人体阳气内敛，治疗应多用汤药内服而少用针石。然而所谓冬季少用针石，并不包括痈疽等严重外科急症在内——痈疽发作凶险迅猛，绝不可有片刻迟延！若痈毒初起尚不知具体发病部位，按压无明显硬结应手，疼痛乍发乍止，可针刺手太阴肺经脉旁穴位三次，并刺颈部结缨之脉各二次以疏风热；若生腋下痈肿且高热不退，当刺足少阳胆经穴位五次；若针后发热仍不止，加刺手厥阴心包经穴三次，并刺手太阴经络大骨交会处穴位各三次；若急性痈肿导致筋脉抽搐瞤动，疼痛沿肌肉分理游走，冷汗淋漓不绝，膀胱胞气化不足，当取经脉之输俞穴调治。

注【春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六腑，冬则闭塞】亟（jí），急也，谓当按时调治。四时之气升降沉浮，春气在经络表浅，夏气在经俞，秋气收敛入六腑，冬气伏藏故重汤药内调。【痈疽不得顷时回】顷时，片刻。痈疽毒攻迅猛，不可拘泥于冬日少针石之常规，必须急刺以泄其毒。【手太阴旁三与缨脉各二】王冰注：“手太阴旁三，谓手太阴脉之旁穴各刺三痏；缨脉各二，人迎脉也，以在颈结缨之处，左右各刺二痏。”【掖痈】腋下生痈，腋部为足少阳、手厥阴循行之处。【魄汗】大汗淋漓如水。【胞气不足】胞，谓膀胱气化不足。

腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也，少阴俞去脊椎三寸旁五，用员利针。霍乱，刺俞旁五，足阳明及上旁三。刺痫惊脉五，针手太阴各五，刺经太阳五，刺手少阴经络旁者一，足阳明一，上踝五寸刺三针。

白话若腹部骤然胀满膨隆，按压之坚实不能消减，当取手太阳小肠经之经络穴位、胃之募穴（中脘穴），以及足少阴肾俞旁开脊椎三寸处的穴位（志室穴）各刺五针，施术宜用圆利针以深透散满。若暴发霍乱上吐下泻，当针刺背俞旁穴位（志室穴）五针，并刺足阳明胃经及其上方穴位（如胃仓穴）各三针。若治疗小儿或成人痫证惊厥，当取五经穴位施治：针刺手太阴肺经经穴各五次，刺足太阳膀胱经穴位五次，刺手少阴心经经络旁穴位一次，刺足阳明胃经穴位一次，再在内踝上五寸处穴位（少阴筑宾穴）针刺三次以安神定痫。

注【胃之募也】即中脘穴，居脐上四寸，为胃之募穴，专治腹满积滞。【少阴俞去脊椎三寸旁五】少阴俞即肾俞（第二腰椎棘突旁开一寸五分）；去脊椎三寸旁即志室穴，刺各五痏。【员利针】古九针之一，针身微大而圆、针尖锋利，专用于刺深部痈肿与水肿腹暴满。【霍乱】突发剧烈吐泻腹痛之急重症。【刺手少阴经络旁者一】手少阴之络为通里穴，旁者谓其邻近或表里之穴位。【上踝五寸刺三针】王冰注：“上踝五寸，足少阴筑宾穴也，刺三痏。”筑宾为阴跷脉之郄穴，古来治痫惊癫疾之要穴。

凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。不从内外中风之病，故瘦留着也。蹠跛，寒风湿之病也。黄帝曰：黄疸暴痛，癫疾厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。

白话凡诊治消渴内热（消瘅）、突然中风跌仆昏迷（仆击）、半身不遂（偏枯）、手足软弱冰冷（痿厥）、胸腹胀满喘急气逆等病证，若发生在养尊处优、嗜食肥甘厚味的富贵之人身上，多属于膏粱厚味积热所化生之疾；若胸膈隔塞、二便闭绝、上下升降不通，多是骤逢剧烈忧伤情志郁结所致之疾；若突然昏厥暴厥而两耳失聪暴聋，甚至半身经络闭阻不通，乃是内脏气机暴烈冲逆逼迫所致；有些疾患既不单纯内发情志，亦非单纯外中风邪，而是风邪久留不去，消烁肌肉，留恋附着于筋骨肌肉之间致人干枯消瘦；至于足掌疼痛跛行不能履地（蹠跛），则是风、寒、湿三气侵袭而成的痹病。 黄帝总结道：黄疸、骤发暴痛、癫疾、厥逆、发狂等狂躁重症，都是经脉气机长期上逆不降所引发的；人体五脏之气失和不平，往往是六腑运化传导阻滞闭塞所诱生的；至于头痛、耳鸣、九窍不利，其病机根源多是由中焦肠胃不和、积滞失运所派生的。

注【高梁之疾】高粱即膏粱，指肥甘厚味。富贵之人多嗜肥甘，易致内热壅滞、痰浊化生，为中风偏枯、消瘅之重要成因。【暴忧之病】骤然忧思过度致气机郁结闭塞，升降阻绝。【内气暴薄】薄通“迫”，指脏腑气机暴烈涌逆、相互逼迫。【不从内外中风之病，故瘦留着也】王冰注：“非由内情志、非由外卒中风，乃邪风久客经络肌肉，血气耗竭，故使人肌瘦而邪气留着不去也。”【蹠（zhí）跛】蹠，足掌、脚底；跛，行步不正。风寒湿合而为痹，客于下肢足掌致痛致跛。【五脏不平，六腑闭塞之所生】脏腑一体互为表里，腑气以通为顺，六腑闭塞不降，则浊阴上逆，五脏之气亦因之不平。【头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生】脾胃为气机升降之枢纽，肠胃积热宿滞，则浊气上熏、清阳不升，导致头痛耳鸣、九窍不利。