辨霍乱吐利病脉证并治

【问曰】病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

白话问：病证中有一种叫霍乱的，指的是什么？答：同时出现呕吐和下利，就叫作霍乱。

【师曰】霍乱属太阴，霍乱必吐利，吐利不必尽霍乱。霍乱者，由寒热杂合混乱于中也。热气上逆故吐，寒气下注故利，其有饮食不节，壅滞于中上者，竟上则吐，下者，竟下则利，此名吐利，非霍乱也。

白话老师说：霍乱属于太阴病范围。霍乱一定会有呕吐、下利，但有呕吐、下利的不一定全是霍乱。霍乱的形成，是寒与热错杂混合、扰乱在中焦；热气向上逆，所以呕吐，寒气向下走，所以腹泻。另有一些人因饮食没有节制，食物壅滞在中焦；邪滞趋向上部的就呕吐，趋向下部的就下利，这种只叫吐利，不属于霍乱。

按本条把霍乱与一般饮食停滞所致吐利作了区分：前者强调寒热错杂于中，后者重在饮食壅滞、随势上吐或下利。

【问曰】病有发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此非霍乱，霍乱自吐下，今恶寒，身疼，复更发热，故知非霍乱也。

白话问：有一种病出现发热、头痛、身体疼痛、恶寒，同时又呕吐、下利，这属于什么病？答：这不是霍乱。霍乱本来以呕吐、下利为主；现在还见恶寒、身痛，又兼发热，所以知道并非霍乱。

按这里以恶寒、身痛、发热这些表证来排除单纯霍乱。

霍乱呕、吐、下利，无寒热，脉濡弱者，理中汤主之。

白话霍乱出现呕吐、下利，没有明显寒热，脉象濡弱的，用理中汤主治。

人参三两　白术三两　甘草三两　干姜三两

白话人参三两　白术三两　甘草三两　干姜三两

先吐，后利，腹中满痛，无寒热，脉濡弱而涩者，此宿食也，白术茯苓半夏枳实汤主之。

白话先呕吐，随后下利，腹中胀满疼痛，没有明显寒热，脉象濡弱而又涩的，这是宿食停积，用白术茯苓半夏枳实汤主治。

按本条把「先吐后利、腹满痛、脉濡弱而涩」作为宿食停积的辨识线索。

白术三两　茯苓四两　半夏一升　枳实一两半

白话白术三两　茯苓四两　半夏一升　枳实一两半

胸中满，欲吐不吐，下利时疏，无寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而结者，此宿食在上故也，宜瓜蒂散。

白话胸中胀满，想吐却吐不出来，下利时密时疏，没有明显寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而有结滞的，这是宿食停在上部所致，适合用瓜蒂散。

按本条与前面的宿食证相区别：这里宿食偏在上部，所以以胸满、欲吐不吐、寸口脉弱而结为主要线索。

瓜蒂一分　赤小豆一分

白话瓜蒂一分　赤小豆一分

霍乱呕、吐，下利清谷，手足厥冷，脉沉而迟者，四逆汤主之。

白话霍乱呕吐、下利清谷，手足厥冷，脉象沉迟的，用四逆汤主治。

按「下利清谷」指泻下稀薄并夹有未消化食物，是古代判断里寒较重的重要表现。

甘草二两（炙）　干姜一两半　附子一枚（生用去皮破八片）　人参二两

白话甘草二两（炙过）　干姜一两半　附子一枚（生用，去皮，破成八片）　人参二两

按附子注明「生用」，取其回阳救逆之力较峻。

吐、利，发热，脉濡弱而大者，白术石膏半夏干姜汤主之。

白话呕吐、下利，同时发热，脉象濡弱而大的，用白术石膏半夏干姜汤主治。

按本条寒热药同用，针对吐利而又发热、脉濡弱而大的寒热错杂表现。

白术三两　石膏半斤（棉裹）　半夏半升（洗）　干姜二两

白话白术三两　石膏半斤（用棉包裹）　半夏半升（洗过）　干姜二两

呕吐甚则蚘出，下利时密时疏，身微热，手足厥冷，面色青，脉沉弦而紧者，四逆加吴茱萸黄连汤主之。

白话呕吐很重，甚至吐出蛔虫；下利时密时疏，身体微热，手足厥冷，面色发青，脉象沉、弦而紧的，用四逆加吴茱萸黄连汤主治。

按这里既见厥冷、沉紧等寒象，又见身微热，并兼吐蛔，属于寒热错杂而以厥逆、呕吐为突出的证候。

附子一枚（生用去皮破八片）　干姜一两半　甘草二两（炙）　人参二两　吴茱萸半升　黄连一两

白话附子一枚（生用，去皮，破成八片）　干姜一两半　甘草二两（炙过）　人参二两　吴茱萸半升　黄连一两

霍乱吐、利，口渴，汗出，短气，脉弱而濡者，理中加人参括蒌根汤主之。

白话霍乱呕吐、下利，又见口渴、汗出、短气，脉象弱而濡的，用理中加人参括蒌根汤主治。

人参四两　白术三两　甘草三两　干姜三两　括蒌根二两

白话人参四两　白术三两　甘草三两　干姜三两　括蒌根二两

按底本药名作「括蒌根」，此处依底本原样保留。

饮水即吐，食谷则利，脉迟而弱者，理中加附子汤主之。

白话一喝水就呕吐，一吃谷物就下利，脉象迟而弱的，用理中加附子汤主治。

按本条以「饮水即吐、食谷则利」显示中阳不足、运化失常。

人参三两　白术三两　甘草三两　干姜三两　附子一枚

白话人参三两　白术三两　甘草三两　干姜三两　附子一枚

腹中胀满而痛，时时上下，痛气上则吐，痛气下则利，脉濡而涩者，理中汤主之。（方见前）霍乱证，有虚实，因其人本有虚实，证随本变故也，虚者脉濡而弱，宜理中汤；实者脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。（理中汤方见前）

白话腹中胀满疼痛，而且疼痛之气时而向上、时而向下；痛气向上就呕吐，痛气向下就下利，脉象濡而涩的，用理中汤主治，方见前文。霍乱证有虚有实，是因为病人本来就有虚实差别，所以证候也会随着原有体质而变化。虚证脉濡而弱，适合用理中汤；实证脉急而促，适合用葛根黄连黄芩甘草汤。理中汤方见前文。

按本条明确提出霍乱须分虚实：脉濡弱偏虚，脉急促偏实，是两类治法的分界。

葛根半斤　黄连三两　黄芩三两　甘草二两（炙）

白话葛根半斤　黄连三两　黄芩三两　甘草二两（炙过）

霍乱，转筋，必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随证而发，脉当濡弱，反见弦急厥逆者，理中加附子汤主之。（方见前）霍乱，已，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不饮水者，理中丸主之。

白话霍乱出现转筋，是因为在发作之前已有寒邪停留在筋间，损伤营气，后来随证发作。按理脉应濡弱，如果反而见弦急并有厥逆，用理中加附子汤主治，方见前文。霍乱已经止住以后，又出现头痛、发热、身体疼痛；如果热象较多并且想喝水，用五苓散主治；如果寒象较多而不想喝水，用理中丸主治。

按本条霍乱后遗表证以「欲饮水」与「不饮水」区分热多、寒多，也是五苓散与理中丸的分界。

猪苓十八铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两　泽泻一两六铢

白话猪苓十八铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两　泽泻一两六铢

人参三两　干姜三两　甘草三两　白术三两

白话人参三两　干姜三两　甘草三两　白术三两

右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎温眼，日三服，夜二服，腹中未热，可益至三四丸。伤寒其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，若转入阴者，必利；若欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，经尽故也。

白话以上四味药捣碎过筛，用蜜调和制成如鸡子黄大小的丸剂。用沸汤数合调开一丸，研碎后趁温服下〔底本作「温眼」〕，一日三服，夜间再服二次；如果腹中还没有温热起来，可以逐渐增加到三四丸。伤寒而脉微涩的，本来属于霍乱一类的病势，如今表现为伤寒；经过四五日，病到阴经阶段，如果转入阴经，就一定会下利；如果感觉像要大便，却反而只是失气放屁，仍旧不下利，这是病属阳明，大便一定会坚硬，到十三日可望痊愈。之所以如此，是因为经行的日数已经走完。

按底本作「温眼」，「眼」文义不通，疑为「服」字之讹；此处依底本信息加注说明。「失气」是古代对肠中排气的说法。

下利后，便当鞕，鞕则能食者，愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经亦能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。

白话下利以后，大便按理应当转硬；大便硬而又能进食的，病可痊愈。现在反而不能进食，等病程行到后面的经时，稍微能够进食，再经过一经又能进食，再过一日应当痊愈；如果仍不痊愈，就不属于阳明病。

按本条以大便由利转硬和食欲逐渐恢复来判断胃气是否恢复，并据此辨别是否真正转属阳明。

伤寒脉微而复利，利自止者，亡血也，四逆加人参汤主之。

白话伤寒脉微又出现下利，而下利后来自行停止的，这是亡血所致，用四逆加人参汤主治。

按这里的「亡血」是古代病机用语，指阴血津液受损、正气不足，并不只指肉眼可见的大出血。

甘草二两（炙）　附子一枚（生用去皮破八片）　干姜一两半　人参三两

白话甘草二两（炙过）　附子一枚（生用，去皮，破成八片）　干姜一两半　人参三两

吐、利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。

白话呕吐、下利已经停止，但身体疼痛仍不停止的，应当根据病情缓急调和、解除体表之邪，适合用桂枝汤。

按「消息和解其外」是根据病势轻重斟酌调和营卫、解除表证的意思。

桂枝三两　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚（劈）

白话桂枝三两　芍药三两　甘草二两（炙过）　生姜三两　大枣十二枚（劈开）

吐、利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（方见前）既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（方见前）吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

白话呕吐、下利，同时汗出、发热、恶寒，四肢拘急，手足厥冷的，用四逆汤主治，方见前文。既呕吐又下利，小便又通利并且大汗出，下利清谷，内里寒而体表反热，脉微得将要断绝的，也用四逆汤主治，方见前文。呕吐已经停止、下利也断了，但仍汗出而四肢厥冷，四肢拘急不能缓解，脉微欲绝的，用通脉四逆加猪胆汁汤主治。

按这一段连续列出三种危重吐利证，辨治重点从一般厥冷，推进到里寒外热、脉微欲绝，再到吐利虽止而阳气仍不能恢复。

甘草二两（炙）　干姜三两　附子大者一枚（生用）　猪胆汁半合　人参二两

白话甘草二两（炙过）　干姜三两　大附子一枚（生用）　猪胆汁半合　人参二两

按本方在通脉四逆汤基础上加入猪胆汁，属于寒药反佐热药的古方配伍方法。

吐、利后，汗出，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

白话呕吐、下利以后，汗出而脉象已经平和，只是稍有心烦的，是因为病后新虚，暂时承受不了谷食之气的缘故。

按「新虚不胜谷气」指吐利后胃气尚未恢复，进食后短暂出现轻微烦扰，并非病邪重新加重。